1. 院内感染対策に関する基本的な考え方
急性期医療機関として病院理念に基づいた、安全で質の高い医療を提供するにあたり、個々の医療従事者ごとの判断に委ねるのではなく、医療機関全体として患者・医療従事者への院内感染の発生を防ぎ、ひとたび感染症が発生した際には拡大防止のために、原因究明・対策をおこない速やかな制圧、収束を図る。
2.院内感染防止対策の目的
院内感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、収束を図る。
3. 院内感染対策に関する基本的な考え方
- 医療安全推進部内に感染防止対策室を設置し、感染管理者を配置する。
- 院内感染の予防および感染症発生時における適正な処理を図るため、院内感染対策委員会（以下「ICC」という）、感染制御チーム（以下「ICT」という）、抗菌薬適正使用支援チーム（以下「AST」という）を置く。詳細は委員会規程に記す。
- 院内感染対策委員会（ICC）
対外的役割及びICTとASTの統括・議決組織としての役割を果たす - 感染制御チーム（ICT）
院内感染対策全般を実践する - 抗菌薬適正使用支援チーム（AST）
抗菌薬の適正使用を監視し、治療支援をおこなう
4. 職員研修に関する基本方針
- 就職時の初期研修として感染管理認定看護師より標準予防策を中心とした感染対策についての講習を実施する。
- 全職員対象として年２回以上の講習会を開催。参加できない職員にはDVD研修などで周知をおこない、研修内容、参加者名簿等を記録・保存する。
5.感染症発生状況の報告に関する基本方針
院内感染症発生フローチャートに沿って適宜発生の報告をおこなう。
ICC、ICTにて月報及び週報での薬剤耐性菌を中心とした感染症報告をおこない検討する。
例）材料別検出菌の報告・MRSA新規分離患者報告、ESBLs・CRE・MDRP検出報告等
6.院内感染発生時の対応に関する基本方針
アウトブレイクグレード別感染対策マニュアルに沿ってICTを中心に迅速に対応する。
必要時は速やかに臨時会議を招集し、対策の見直しや保健所への連絡・相談等をおこなう。
7.抗菌薬適正使用に関する基本方針
- 抗菌薬適性使用を図るため、ASTを中心に、以下の内容について検討・評価をおこなう。
- 使用抗菌薬の評価（抗菌薬の選択、投与法、投与量、投与期間など）
- 抗菌薬届出状況の把握と評価
- 抗菌薬適正使用指針の作成及び適宜更新
- 抗MRSA薬のTDM
- 抗菌薬の採用・削除に関する評価及び提案（ICTカンファレンス、薬事委員会
8.地域連携に関する基本方針
地域基幹病院と連携をして相互評価・合同カンファレンスを開催し、情報共有・知識向上・質の改善に努め、院内感染発生時に相互に支援する体制の構築を行う。
9.患者等への情報提供と説明に関する指針
患者本人および患者家族に対して、適切なインフォームドコンセントをおこなう。
疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で協力を求める。
流行感染症情報や咳エチケットなどについて院内掲示をおこない啓発する。
10.院内感染対策推進のために必要な基本方針
1） 職員への感染対策周知のため、感染対策マニュアルを院内LANに掲載。適宜必要なマニュアルが確認できる環境を整え、標準予防策・感染経路別予防策の徹底を図る。
2） 職業感染対策
・手指衛生（手洗いの遵守、速乾性手指消毒薬の使用推進、適切なマスク着用指導）
・職員ワクチン接種プログラムの実施（B型肝炎・麻疹・風疹・流行性耳下腺炎・水痘・季節性インフルエンザ 等）
・個人防護具の使用、リキャップの禁止、安全装置付き器材の導入